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我校参保学生普通门(急)诊就医管理及费用支付业务指引

2012-12-19 17:41:10 作者:fanlixia 来源:

  一、本指引仅适用于我校参加广州市城镇居民医疗保险并及时足额缴交当年度居民医疗保险费的全日制就读的在校大学生。

  二、医保工作流程:

  (一) 学生处负责全校学生参保登记、缴费发卡等前期工作

  (二) 校卫生所负责我校学生医疗管理及医药费报销审核等相关工作。

  (三) 财务处负责审核报销,并将报销费用转账到学生的建行卡中。

  三、由广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门(急)诊统筹管理费用,构成“学校居民医保参保学生普通门(急)诊专项资金”。用于支付参保学生在学校指定的门诊医疗机构就诊发生的基本医疗费用及其它符合规定的普通门(急)诊基本医疗费用。

  四、规定就医地点及报销范围、报销比例

  (一) 就医地点:我校选定医疗机构为学院卫生所。校外 定点医院:花都区人民医院、花都区中医院、花都人爱医院等。

  (二) 报销范围:参照《广州市城镇基本医疗保险普通门诊 统筹药品目录》,经申请并由学院学生医疗保障办公室审批同意的普通门(急)诊医疗费。

  (三) 报销比例:

  1. 在学院卫生所就诊,所发生的基本医疗费用由个人支付10%,普通门诊专项资金支付90%;

  2. 经学院卫生所同意转诊,在校外选定医疗机构门(急)诊就诊,所发生的基本医疗费用,先由参保学生自费结算。经审核通过后,属于医疗保险范围的基本医疗费用,由个人支付30%,普通门诊专项资金支付70%。

  3. 经学院卫生所同意,在校外非选定医院门(急)诊就诊,所发生的基本医疗费用,先由参保学生自费结算。经审核通过后,属于医疗保险范围的基本医疗费用由个人支付50%,普通门诊专项资金支付50%。

  4. 未经学院卫生所同意,在校外医院就诊,费用自理。

  5. 法定假期、寒暑假期间在原籍所在地县区内公立医疗机构,或实习期间在实习所在地县区内公立医疗机构所发生门(急)诊基本医疗费用,先由参保学生自费结算,返校后第一个月内,向医疗保险办公室申请报销,经审核通过后,属于医疗保险范围的基本医疗费用由个人支付50%,普通门诊专项资金支付50%。

  6. 以上审核,学生需出示:就诊医疗机构门诊病历、门诊医疗费用明细清单、正式发票、身份证(原件及正反两面复印件)、医保卡(原件及正反两面复印件),经学院卫生所同意转诊的需出示转诊单。在就诊日期当月内,向学生医疗保险办公室申请零星报销。

  7. 依据医保相关规定,报销费用每人每月最高不超过300元。

  (四)、报销流程

  1、本校就诊的:每次学生就诊时持医保卡、学生一卡通(或学生证),属报销范围内的费用,卫生所按10%收取现金(一卡通刷卡),所报销的90%费用卫生所记账,一个月汇总上报财务一次。

  2、在校外医院就诊的:学生应在当月每周四下午将报销所需资料交由医保管理员,并由医保管理员审核、签字后,交所长审核、签字,然后再将当月学生所发生的门(急)诊医疗费用中的总费用、记账金额、自付金额汇总统计制表,经后勤处及校领导签字后,交由财务处按以上报销比例将普通门(急)诊专项资金通过网银转账到学生的建行卡中。(详见附表1、2)

  五、依据医保相关规定,以下项目不在学校统筹管理范围之列:1、门诊挂号费、住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的就医和医疗费用;2、所有不属于《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》报销范围内的项目;3、参保学生在住院期间,不同时享受普通门诊统筹待遇。

  六、诊疗程序:

  (一) 参保学生凭医保卡及本人病历到学院卫生所就诊,如果由于条件所限及病情需要到校外医院就诊,由学院卫生所开具转诊单,转诊到选定医疗机构就诊。

  (二) 医生处方:一般门诊,用药量不超过3天;一般慢性病每次门诊用药量不超过7天;需长期连续服药的慢性病,每次门诊用药量不超过10天。

  (三) 坚决杜绝开“大处方”、“人情方”等现象,禁止患者点名开药。

  (四) 医保卡只限本人使用,必须妥善保管,如有遗失,需本人写出书面报告申请补发。不得转借或使用他人医保卡,否则一经发现,取消当年的学生医保门诊统筹报销资格。

  七、学生享受基本医疗保险门诊统筹报销的时间,从学院与广州市医疗保险服务管理局签订协议之日起实施。如广东省、市实施新的学生医保政策,按新政策执行。

  八、如本指引与《广州地区大中专院校在校参保学生普通门急诊就医管理及费用支付经办业务指引》冲突,则以《广州地区大中专院校在校参保学生普通门急诊就医管理及费用支付经办业务指引》为准。

  九、重点说明

  (一)学生医保属于城镇居民医保,与职工医保迥异。

  (二)学生医保只报销门诊药品目录范围内的药费,检查、治疗等费用不属报销范围。

  十、本指引由学生医疗保险办公室负责解释。

  详情可参阅广州医保管理网2012-10-12公布的《广州市城镇居民基本医疗保险就医指南(第五版)》http://www.gzyb.net/Detail/Article-813.html

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